DÉCLARATION DU CONSTITUANT LORS DU TRANSFERT DE SOMMES DANS UN FONDS DE REVENU VIAGER (constituant âgé de moins de 54 ans à la fin de l’année précédant celle du transfert)
Je déclare:
1° que, depuis le début de la présente année, je n’ai reçu aucun revenu temporaire provenant d’un fonds de revenu viager autre que celui visé par la présente déclaration;
2° que, du total de _______________ $ transféré dans le fonds de revenu viager visé par la présente déclaration, une somme de _______________ $ ne provient ni directement ni indirectement d’un fonds de revenu viager établi par un contrat auquel j’ai été partie au cours de la présente année.
__________(Date)__________ __________(Signature)__________
AVIS: Est passible des sanctions prévues aux articles 257 et 262 de la Loi sur les régimes complémentaires de retraite (chapitre R-15.1) quiconque fait une fausse déclaration dans le but d’obtenir un revenu payable par le fonds de revenu viager visé par la déclaration.